Razumijevanje liječenja

Zašto trebam lijek?

Kada osoba oboljela od hemofilije doživi krvarenje, potrebno je više vremena nego kod ostalih osoba da bi krvarenje stalo. Do toga dolazi zato što tijelo ne proizvodi dovoljno proteina koji pomaže pri zgrušavanju krvi (i zaustavljanju krvarenja). U procesu zgrušavanja trombociti i posebni proteini, tzv. faktori zgrušavanja, pomažu u nastajanju ugruška, koji je nužan kako bi se krvarenje zaustavilo, a tijelo zaštitilo dok zacjeljuje. Najučestaliji je način liječenja hemofilije nadomještanje faktora zgrušavanja kako bi se krv mogla uredno zgrušati.

Koje su posljedice krvarenja?

Bez adekvatne skrbi i liječenja hemofilija može izazvati krvarenje u zglobovima i mišićima. Ta krvarenja pak mogu dovesti do kroničnih bolesti zglobova i krvarenja u glavi (ponekad i u samom mozgu), a to može izazvati dugoročne probleme kao što su paroksizmi i paraliza. Ako se krvarenje ne uspije zaustaviti ili do njega dođe u nekom vitalnom organu kao što je mozak, može doći i do smrti. 

Najčešće dolazi do unutrašnjeg krvarenja u zglobovima (mjestima na kojima se susreću dvije kosti) ili mišićima, dok težina simptoma može ovisiti o tome koliko je nisko pala razina faktora zgrušavanja u krvi. Zglobovi najčešće zahvaćeni krvarenjem jesu koljena, gležnjevi i laktovi. Učestalo krvarenje bez pravovremenog liječenja može izazvati oštećenje hrskavice i kosti u zglobu, a to može rezultirati kroničnim artritisom i invalidnošću. To je jedan od razloga zbog kojih je važno pripremiti plan liječenja hemofilije.¹

Ukratko, svaka vrsta krvarenja može biti opasna. Cilj liječenja hemofilije je umanjiti učestalost i težinu epizoda krvarenja kako bi se ograničile moguće štete po vaš organizam.

Ljudsko tijelo ima šest glavnih vrsta zglobova — održite svoje
zglobove aktivnima kako biste očuvali njihovu funkcionalnost:

Zašto je svako krvarenje važno

Među komplikacijama koje donosi hemofilija jest i bolest zglobova. Stoga je važno spriječiti krvarenje kako biste mogli očuvati zglobove za budućnost. Do oštećenja zglobova može doći nakon učestalog krvarenja u istom zglobu ili čak nakon samo jednog ozbiljnijeg krvarenja. U idealnoj bi situaciji najbolji savjet bio da se u potpunosti izbjegava krvarenje, no u stvarnosti se krvarenja ipak događaju. Ako i dođe do krvarenja, presudno je liječiti ga čim primijetite prvi znak jer će zahvaćeni zglob vrlo vjerojatno ponovno prokrvariti, a takav „začarani krug“ može dovesti do dugotrajnog oštećenja zgloba².

Odaberite lijek koja vam odgovara

Kako hemofilija na svakog pojedinca utječe drugačije, i vaš bi lijek trebao biti prilagođen vašem životnom stilu jer, na kraju krajeva, ne postoje dvije iste osobe. Stoga je važno razumjeti kako hemofilija utječe na vaše tijelo tijekom dana ili bilo koje aktivnosti. Na taj način ćete, zajedno s liječnicima, moći odlučiti uz koji lijek ćete se osjećati sigurno i ugodno te biti uvjereni da imate potrebnu zaštitu, čime god se bavili i kojim god putom krenuli.

Nema univerzalnog lijeka

Svatko treba drugačiju zaštitu u različitim fazama života i za različite vrste aktivnosti.

Svatko se u životu, bolovao od hemofilije ili ne, s godinama susreće s raznim izazovima (i prilikama). Ako bolujete od hemofilije, važno je imati personalizirano liječenje  koja vam pruža zaštitu i osjećaj sigurnosti i uz koje možete nastaviti živjeti punim plućima. 

Primjerice, djeca koja boluju od hemofilije tijekom odrastanja i igre s prijateljima ponekad trebaju uzimati malo veće doze lijeka u kraćim intervalima. 

Ako ste odrasla osoba koja boluje od hemofilije i trebate kirurški zahvat, liječnik će vam prilagoditi razine faktora kako bi zgrušavanje funkcioniralo onako kako treba tijekom operacije i procesa zacjeljivanja. 

Isto tako, ako je ljeto i krenuli ste planinariti, možda vam savjetuju da tijekom dana s više aktivnosti lijek uzimate u kraćim intervalima. No ako ste se zaputili na plažu čitati knjigu, možda će za tih lijenih, sunčanih dana biti dobro da produljite intervale između lijeka.

Na spomenutim primjerima možete vidjeti kako se liječenje može prilagoditi vašim osobnim potrebama – kakve god one bile – te kako biste se mogli posvetiti svojim ciljevima ne razmišljajući o hemofiliji.
 

Od svih dostupnih lijekova u slučaju hemofilije, najčešće se koristi nadomjesno liječenje. Bilo bi dobro upoznati se sa svim različitim mogućnostima liječenja prije nego što se posavjetujete s liječnikom o lijeku koji vam najviše odgovara.

Uvod u liječenje nadomještanja faktora

Najčešće upotrebljavano liječenje hemofilije je nadomještanje faktora, a funkcionira upravo tako kako zvuči: nadomješta se faktor zgrušavanja (faktor VIII (8) za hemofiliju A ili faktor IX (9) za hemofiliju B) koji vaše tijelo ne proizvodi ili ga nema dovoljno. To se provodi intravenozno, odnosno ulaskom igle izravno u venu. Nadomjesni faktor zgrušavanja dolazi iz donirane krvne plazme ili je rekombinantan, tj. proizveden u laboratoriju.

Smjernice Svjetske federacije za hemofiliju (WFH) preporučuju upotrebu profilakse za sprečavanje krvarenja i oštećenja zglobova, a cilj liječenja trebao bi biti očuvanje normalne mišićno-koštane funkcije. Profilaksa smanjuje broj epizoda krvarenja te može štititi od bolesti zglobova i smanjenja kvalitete života.¹⁴. Tradicionalno se u nadomjesnom liječenju koriste proizvodi standardnog poluživota (SHL). SHL je faktor koji u tijelu opstaje jednako dugo kao i prirodni faktor VIII odnosno faktor IX. Koliko često trebate uzimati profilaksu sa SHL proizvodima ovisi o vašim osobnim potrebama i stilu života, ali osobe koje boluju od hemofilije A obično lijek uzimaju triput tjedno, dok ga osobe s hemofilijom B uzimaju dvaput tjedno. 
No ne uzimaju svi pacijenti s hemofilijom preventivno lijekove. Neke osobe, koje bi mogle biti na profilaksi, umjesto toga uzimaju injekcije faktora samo kada krvare. Izbor takvih lijekova „na zahtjev“ može biti i vaš osobni izbor, no trebate imati na umu da ste u tom slučaju izloženi većem riziku oštećenja zglobova prouzročenog krvarenjima^{3, 4}.

Faktor produljenog poluživota (EHL) 

Postoji novija vrsta nadomjesnog faktora koji se zove faktor produljenog poluživota (EHL). On u krvotoku opstaje dulje od standardnog faktora, pa mnoge osobe koje se koriste profilaksom trebaju rjeđe uzimati lijek. Primjerice, uz hemofiliju A možda ćete lijek trebati uzimati samo dvaput tjedno umjesto triput. U slučaju hemofilije B, lijek se uzima jednom tjedno ili čak jednom u dva tjedna. Liječenje krvarenja također može biti brže, uz uspostavljanje kontrole nakon samo jedne injekcije EHL faktora.
Trenutačno postoje tri načina proizvodnje nadomjesnog EHL faktora: Fc fuzija, pegilacija i fuzija albumina. Cilj je svih tih tehnika produljiti poluživot faktora zgrušavanja Vlll i IX izmjenama strukture molekula proteina. Možda vam to zvuči jako znanstveno, no u osnovi znači da tijelu treba dulje da iz krvotoka izbaci proteine, pa faktor zgrušavanja nakon injekcije može djelovati dulje i učinkovitije⁷.

Što je to poluživot?

Zaobilazno i imitacijsko liječenje

Kod nekih osoba s hemofilijom A liječenje može izgubiti učinak. To se obično događa jer su osobe razvile antitijela koja se nazivaju inhibitori, a koji djeluju protiv faktora zgrušavanja koji se koriste u liječenju hemofilije. Njihova tijela nadomjesni faktor zgrušavanja vide kao strano tijelo te ga nastoje neutralizirati. Kod takvih osoba kontrola krvarenja može biti iznimno teška. No postoji način da se taj problem zaobiđe: umjesto da se nadomjesti faktor koji nedostaje, mogu se koristiti tzv. zaobilazna sredstva¹⁰ koja obilaze faktore koje inhibitori blokiraju te pomažu tijelu da stvori normalni ugrušak. Zaobilazna sredstva prepisuju se i pacijentima s hemofilijom A bez inhibitora.

U slučaju imitacijskog liječenja antitijelo oponaša funkciju faktora VIII umjesto da izravno nadomješta faktor zgrušavanja VIII.

Ostale opcije liječenja hemofilije:

• Lijekovi za održavanje ugrušaka (antifibrinolitici). Ti lijekovi sprečavaju raspad ugrušaka.
• Fibrinske gaze. Lijek se primjenjuje izravno na ranu i potiče zgrušavanje i zacjeljivanje. Fibrinske gaze osobito su korisne u dentalnom liječenju
• Cijepljenje. Liječenje nadomještanja faktora koji se proizvodi izravno iz ljudske krvi rutinski se provjerava za viruse popit hepatitisa i HIV-a. No i dalje postoji mali rizik zaraze iz bilo kojeg krvnog pripravka. Ako bolujete od hemofilije, svakako trebate primiti sva relevantna cjepiva, a to uključuje i cjepiva protiv hepatitisa A i B.
• Lijekovi protiv bolova. Akutni i kronični bolovi nažalost su uobičajene pojave kod osoba koje boluju od hemofilije. Najučinkovitiji je način za borbu protiv bolova kod hemofilije izbjeći pojavu krvarenja jer se tako može spriječiti učestalo oštećenje zglobova, koji su uobičajeni izvor kroničnih bolova.
• Fizikalna terapija. Ta vrsta terapije može ublažiti znakove i simptome u slučaju da je unutarnje krvarenje izazvalo oštećenje na zglobovima. 
   

Liječenje u budućnosti 

S genskim liječenjem znanstvenici nastoje pronaći način kako ubrizgati učinkovitije gene za faktor VIII ili faktor IX u stanice osoba s hemofilijom kako bi im se krv mogla učinkovitije grušati. Ta metoda još nije dostupna, a znanstvenici još uvijek provode klinička testiranja¹².

Koje su moguće nuspojave?

U slučaju bilo kojeg lijeka može doći do nuspojava, iako se neće manifestirati kod svake osobe. Prijavljivanjem nuspojava možete doprinijeti saznanjima o sigurnosti lijekova. Ako primijetite nuspojave, obratite se liječniku, farmaceutu ili medicinskom tehničaru.  Nuspojave je moguće prijaviti i izravno putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: Agencija za lijekove i medicinske proizvode (HALMED), internetska stranica www.halmed.hr ili potražite
HALMED aplikaciju putem Google Play ili Apple App Store trgovine

Potpuno je normalno, a često i poželjno, da se sami dajete lijek ako bolujete od umjerenog ili težeg oblika hemofilije. Iako roditelji prate liječenje i daju intravenske injekcije bebama i maloj djeci, poželjno je da djeca i sama nauče primjenjivati lijek jer na taj način stječu neovisnost i samopouzdanje.¹³ Ako si sami dajete lijek, možete uživati u životu i ne voditi brigu je li vam u blizini roditelj ili bolničar s lijekom. S liječnicima trebate  dogovoriti koja dinamika uzimanja lijeka najbolje odgovara vašem životnom stilu.

 BRINITE SE O SEBI 

Zahvaljujući dostupnim suvremenim lijekovima, na raspolaganju imate više opcija nego do sada. No unatoč značajnim pomacima u medicini, kao osoba koja boluje od hemofilije i dalje ćete cijelog života morati uzimati lijek u obliku profilakse ili injekcija na zahtjev¹⁴. Važno je pri ruci imati faktor jer nikada ne znate kada će doći do krvarenja i kada ćete morati hitno primijeniti lijek. Dakle, čim god se bavili, svakako sa sobom imajte faktor zgrušavanja, bilo da ste kod kuće, bavite se nekim aktivnostima ili uživate na odmoru.

Da, liječenje je različito za svaku osobu, no kao osobi koja boluje od hemofilije iznimno je važno da ste uvijek spremni i svjesni na koji način vaš životni stil utječe na razine faktora. Naučite li sami primjenjivati lijek i ako se možete brinuti sami o sebi sa samopouzdanjem, lakše ćete postići osjećaj slobode, živjeti život punim plućima i što manje brinuti o tome hoće li vaše sadašnje aktivnosti ugroziti sutrašnje mogućnosti.
 

1. Često postavljana pitanja. Svjetska federacija za hemofiliju. Dostupno na: https://elearning.wfh.org/elearning-centres/introduction-tohemophilia.#hemophilia_faq . Ažurirano: svibanj 2012. Pristupljeno: studeni 2019.

2. Joint Damage. Hemophilla Federation of America. Dostupno na: https://www.hemophiliafed.org/understanding-bleedingdisorders/complications/joint-damage/ Ažurirano: N/A. Pristupljeno: lipanj 2019.

3. Haemophilia (Management: Approach). BMJ Best Practice. Dostupno na: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/468/managementapproach. Ažurirano: travanj 2017. Pristupljeno: lipanj 2019.

4. Haemophilia. BMJ Best Practice. Dostupno na: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/468/prevention. Ažurirano: travanj 2017. Pristupljeno: lipanj 2019.

5. Mahlangu J, Powell JS, Ragni MV et al. Phase 3 study of recombinant factor VIII Fc fusion protein insevere hemophilia A. Blood, 2014., vol. 123, 3. izd, str. 317–325. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3894491/.

6. Santagostino E, Martinowitx U, Lissitchkov T et al. Long-acting recombinant coagulation factor IX albumin fusion protein (rIX-FP) in hemophilia B: results of a phase 3 trial. Blood, April 2016, 127 (14), str. 1761–1769. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4825413. Pristupljeno: prosinac 2019.

7. Alfonso Iorio et al. (2016). Continuous prophylaxis with recombinant factor IX Fc Fusion protein and conventional recombinant factor IX products: comparisons of efficacy and weekly factor consumption. Journal of Medical Economics, DOl: 10.0180/13696998.2106.1265973.

8. Clinical Commissioning Policy Emicizumab as prophylaxsis in people with congenital haemophilia A with factor VIII inhibitors (all ages). NHS England. Dostupno na: https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/07/1717-emicizumab.pdf. Objavljeno: lipanj 2018. Pristupljeno : 22. kolovoza 2018.

10. Irish Haemophilia Society. Self-infusion. Dostupno na: https://haemophilia.ie/living-with-haemophilia/parents/self-infusion. Pristupljeno: prosinac 2019.

11. Guidelines for the Management of Hemophile (General care and management of Hemophilia: 1.6 Prophylactic factor replacement therapy. World Federation of Hemophilia. Dostupno na: https://www1.wfh.org/publications/×les/pdf-1472.pdf. Ažurirano: travanj 2013. Pristupljeno: prosinac 2019.